Il s’agit d’une complication fréquente à partir d’un certain âge : le corps vitré de l’œil se détache partiellement et exerce une pression sur la zone de vision la plus nette. Il en résulte une vision déformée. Deux spécialistes expliquent ce phénomène.
PD Dr. med. Peter M. Maloca, PD Dr. med. Pascal W. Hasler,
Université de Bâle
La traction vitréo-maculaire symptomatique (TVMs) n’a rien d’exotique; cette maladie oculaire apparaît souvent avec l’âge. Au fil des années, la partie postérieure du corps vitré (ou vitré) se décolle de la rétine. C’est un phénomène normal. La TVM se caractérise par l’adhérence d’une partie du vitré, qui tire alors sur la macula (la zone où l’acuité visuelle est maximale). Les personnes atteintes voient soudainement les lignes droites se déformer, un peu comme si Picasso avait décidé d’apporter sa touche personnelle au test de la grille d’Amsler.
Parmi les symptômes typiques de la TVM, on retrouve des métamorphopsies (vision déformée), une perte d’acuité visuelle et des ombres dans le champ visuel central. Les patients ont l’impression qu’un voile gris apparaît au milieu de leur champ visuel. Dans ces cas, lorsque le corps vitré reste attaché à la macula et exerce une traction problématique, on parle d’un syndrome de traction vitréo-maculaire (STVM).
Le corps vitré se décolle naturellement… ou pas
En principe, le corps vitré commence à se décoller lentement mais sûrement à partir de 60 ans. C’est à cet âge-là environ qu’il se liquéfie et se détache de la rétine. Ce processus est graduel: le corps vitré commence à se décoller près de la fosse optique, puis le long des arcades vasculaires, dans la périphérie moyenne et, pour terminer, autour de la papille (la tête du nerf optique).
Son adhérence n’est pas uniforme. En effet, il a tendance à s’attacher aux zones où la membrane limitante interne (MLI) est particulièrement fine, comme la fovéa – la partie la plus interne de la fosse optique. S’il continue à tirer sur la macula, on parle de décollement postérieur anormal du corps vitré. C’est le début d’une TVM ou d’une TVMs.
Un invité difficile à déloger de la chambre
vitréenne
Si, la plupart du temps, le corps vitré se décolle comme il se doit, il arrive qu’il ait de la peine à quitter les lieux (la chambre ou cavité vitréenne). Ce phénomène concerne environ 1 % à 2 % des personnes âgées. Cette adhérence anormale peut tirer sur la fovéa (la fosse optique) et altérer la structure de la rétine.
Adhésion pure ou adhésion avec traction
Pour interpréter correctement les clichés de tomographie par cohérence optique (OCT), il faut distinguer l’adhérence vitréo-maculaire pure (AVM) de la traction symptomatique (TVM/TVMs):
- L’AVM décrit uniquement l’adhérence du vitré à la macula, qu’elle s’accompagne ou non d’altérations structurelles de la rétine visibles sur les images d’OCT.
- La TVM/TVMs fait référence à une adhérence associée à une traction, visible sur les images d’OCT et caracté
risée par une déformation de la fovéa, un schisis (clivage par traction), un oedème maculaire (présence de liquide dans la macula) ou un foramen maculaire complet (trou maculaire).
Par ailleurs, une membrane épirétinienne (MER) se forme souvent sur la MLI. Elle peut aussi parcourir la face arrière de la membrane vitréenne postérieure, atteindre la chambre vitréenne et ainsi consolider l’adhésion. C’est le duo toxique par excellence!
Les options thérapeutiques: de la patience ou une vitrectomie
Si les symptômes sont légers, on peut souvent attendre, prendre des clichés d’OCT et surveiller la situation. Les patients ont aussi la possibilité de faire eux-mêmes le test de la grille d’Amsler, pour déceler les altérations tôt.
En cas d’altérations morphologiques significatives, ou si la fonction visuelle est nettement réduite, on aura recours à une vitrectomie (ablation du vitré). La vitréolyse médicamenteuse par ocriplasmine a été testée en tant qu’approche minimalement invasive. Elle ne s’est pas imposée en raison de son efficacité limitée et des effets secondaires qui lui sont associés.
Pour résumer
Si c’était une personne, la TVM serait un invité qui squatte la chambre d’amis et dont on n’arrive pas à se débarrasser, même s’il rend l’espace (la macula) qu’il
habite de plus en plus insalubre.
Heureusement, nous sommes en mesure d’évaluer la situation grâce aux techniques d’imagerie modernes à notre disposition et de trouver un accord la plupart du temps, tout au moins en ce qui concerne la rétine. Malheureusement, nous sommes parfois contraints d’expulser le corps vitré.
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Figure a: OCT (tomographie par cohérence optique) de la rétine et du corps vitré, se référant à l’étude de cas dans le texte
Figure b: schématisation partielle de la figure a – flèches verticales simples : points d’adhérence du vitré à la rétine; flèches verticales doubles: position de la membrane limitante postérieure du vitré; flèche horizontale en haut: oedème maculaire cystoïde; flèches horizontales en bas : couches de la coupe rétinienne rectangulaire
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Exemple de cas
Un patient de 68 ans s’était fait implanter une lentille artificielle en plus de sa propre lentille pour corriger une myopie, une presbytie ou un astigmatisme. Il ne souhaitait pas consulter parce que sa vision avait chuté brutalement, mais plutôt parce qu’il avait remarqué d’étranges «vacillements» de courte durée et une déformation des lignes, malgré une bonne acuité visuelle de 0,8 (corrigée).
Il s’inquiétait moins de sa vision (ses yeux fonctionnent par ailleurs parfaitement) que de ces vacillements. Ce qui semblait bénin d’un point de vue clinique s’est avéré être une architecture vitréenne ultracomplexe sur les clichés d’OCT-SD – invisible à l’oeil nu, mais captivante pour les spécialistes de la rétine.
Le corps vitré, ce squatteur
Le corps vitré du patient n’avait clairement pas l’intention de quitter l’espace qu’il occupait.
Au lieu de se décoller complètement de la rétine, au centre, il est resté sur la fovéa et, sur les côtés, à la limite entre la couche de fibres nerveuses et la MLI (cf. la flèche unique sur l’illustration b qui schématise en partie l’illustration a; les deux se rapportent au cliché d’OCT utilisé dans l’exemple de cas).
La membrane vitréenne limitante postérieure (les deux flèches pointant sur la zone verte) présentait une séparation claire sur les côtés — sans doute le résultat des mouvements oculaires constants. Résultat: la fovéa s’était légèrement soulevée, et un oedème maculaire cystoïde (en bleu, la flèche horizontale) s’était formé. Heureusement, les couches externes de la rétine (OR, la grande case rouge) étaient intactes, ce qui expliquait la bonne vision du patient.
Comment procéder?
Que faire lorsque les clichés d’OCT montrent des situations aussi complexes? Commencer par chercher les quatre autres compartiments «normaux» pour s’orienter. Au bord droit de l’image, on voit le corps vitré normal, la rétine, la choroïde et la sclère (ou sclérotique, la couche externe du globe oculaire), clairement délimités. La zone ellipsoïde «centrale et légèrement bombée» (un segment des photorécepteurs) ne s’explique pas par la traction exercée. Elle correspond uniquement au soulèvement de cette zone, dû à la forte concentration de récepteurs sur une surface étroite («single hump»), qui n’est pas visible dans tous les cas.
Le patient s’est vu recommander de nouveaux clichés d’OCT au bout de trois semaines environ.
Et, surprise, au bout de neuf mois, le corps vitré résistait encore à toute tentative de délogement. Il est resté là, obstiné, sans que les examens ou les images montrent une aggravation.
Et le patient? Il est satisfait; il s’est habitué aux vacillements et il se soumet à des contrôles réguliers. En guise de conclusion, disons que tous les «jolis» clichés d’OCT ne justifient pas une intervention chirurgicale. Parfois, il suffit d’un peu de patience et d’humour. Mais cet épisode n’est pas terminé…
Les auteurs de l’article
PD Dr. med. Peter M. Maloca
Codirecteur OCTlab, Université
de Bâle, Professeur associé,
Chef de groupe Université de Bâle
peter.maloca@unibas.ch
PD Dr. med. Pascal W. Hasler
Augenzentrum Bahnhof Basel
Directeur OCTlab, Université
de Bâle, Professeur associé
PHasler@azbasel.ch