Si tratta di una complicazione frequente a partire da una certa età: il corpo vitreo dell’occhio si distacca parzialmente ed esercita una pressione sulla zona di visione più nitida. Ne consegue una visione distorta. Due specialisti spiegano questo fenomeno.
PD dr. med. Peter M. Maloca, PD dr. med. Pascal W. Hasler, Università di Basilea
La trazione vitreomaculare sintomatica (sVMT) non è un evento raro dalla designazione complessa, bensì una comune complicazione dovuta all’età che avanza. Si tratta di una malattia oculare in cui la macula (area di massima nitidezza della visione) subisce una trazione a causa del sollevamento posteriore del corpo vitreo, una condizione dovuta all’età. Chi ne è affetto, vede le linee rette sulla griglia di Amsler, come se ci avesse messo mano Picasso.
Sono tipiche le metamorfopsie (visione distorta), la riduzione dell’acutezza visiva o la presenza di ombre centrali, come se qualcuno avesse appoggiato un velo grigio al centro della lente degli occhiali. Quando la connessione tra il corpo vitreo e la macula è ancora presente e si rivela problematica, si parla di sindrome da trazione vitreomaculare (VMTS).
Mollare o non mollare la presa?
Di norma, il sollevamento del corpo vitreo inizia attorno ai 60 anni, senza che ce ne accorgiamo. Ossia, circa all’età in cui il corpo vitreo si liquefa e si stacca dalla retina. Ciò solitamente avviene in modo graduale: dapprima nelle vicinanze della fovea, poi lungo le arcate vascolari, successivamente nella periferia mediana e infine presso la papilla ottica (testa del nervo ottico).
L’adesione non è uguale ovunque: laddove la membrana limitante interna (ILM) è particolarmente sottile, come nella foveola (la parte più interna della fovea), il corpo vitreo fatica a staccarsi. Se l’adesione non si allenta, bensì continua a esercitare una trazione, si parla di un sollevamento anomalo della parte posteriore del corpo vitreo, una condizione che segna l’inizio di una VMT o VMTS.
Un «poltronaro» nella cavità vitrea
Il corpo vitreo di solito si stacca senza causare problemi, tuttavia vi sono anche casi in cui si comporta come un ospite irremovibile o poco incline a togliere il disturbo. Ne è colpito circa l’1-2% della popolazione in età avanzata. Questa adesione anomala può causare forze di trazione dovute a una maggiore adesione alla fovea, con conseguenti alterazioni strutturali della retina.
Adesione pura o adesione con trazione
La distinzione tra un’adesione pura (VMA) e una trazione sintomatica (VMT/sVMT) è decisiva per la descrizione del referto OCT (OCT: tomografia a coerenza ottica).
- VMA: descrive unicamente l’adesione tra il corpo vitreo e la macula, con o senza cambiamenti strutturali della retina visibili nell’OCT.
- VMT/VMTS: adesione con trazione – visibile nell’OCT sotto forma di deformazione foveale, schisi trazionale (scissione dovuta alla forza di trazione), edema maculare (presenza di liquido nella macula) o foro maculare penetrante (buco nella macula).
Non è raro che si sviluppi anche una membrana epiretinica (ERM), posizionata sulla ILM, che tuttavia può anche migrare lungo la superficie posteriore della membrana limitante posteriore del corpo vitreo nella cavità vitrea, dove può consolidare ulteriormente l’adesione: la perfetta concomitanza avversa.
Terapia: pazienza o chirurgia vitreale
Attendere e controllare con un’OCT: un approccio legittimo in presenza di sintomi lievi. Anche il test della griglia di Amsler per l’auto-osservazione può aiutare a individuare precocemente i cambiamenti.
Tuttavia, se si presentano cambiamenti morfologici significativi o se la vista ne risente in modo notevole, è indicata una vitrectomia (rimozione del corpo vitreo). La vitreolisi farmacologica con ocriplasmina è stata sperimentata nel frattempo quale approccio minimamente invasivo, ma non si è affermata a causa della sua limitata efficacia e degli effetti collaterali riscontrati.
Conclusione
La VMT, ossia la trazione vitreomaculare, è paragonabile a un ospite che non vuole andarsene e con la sua ostinata permanenza getta lentamente ma inesorabilmente nel caos il salotto (la macula). Per fortuna oggi disponiamo di moderne tecniche di diagnostica per immagini per la valutazione, e di solito la situazione è a lieto fine, almeno per quanto concerne la retina. Dobbiamo soltanto congedare con gentilezza e altrettanta fermezza il corpo vitreo.
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Figura a: OCT (tomografia a coerenza ottica) della retina e del corpo vitreo, riferita al caso di studio nel testo
Figura b: schematizzazione parziale della figura a – frecce verticali singole: punti di aderenza del vitreo alla retina; frecce verticali doppie: posizione della membrana limitante posteriore del vitreo; freccia orizzontale in alto: edema maculare cistoide; frecce orizzontali in basso: strati della sezione retinica rettangolare
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Un caso pratico
Parliamo di un paziente di 68 anni con un cristallino artificiale che è stato impiantato nell’occhio in aggiunta al cristallino naturale per correggere la miopia, la presbiopia o l’astigmatismo. Il paziente non si è presentato a causa di un drammatico calo della vista, ma poiché ha percepito un unico, breve «guizzo» e a causa delle linee distorte; questo in presenza di una buona acutezza visiva pari allo 0,8 (corretta).
Era più preoccupato per il guizzo che per la vista in sé, dato che per il resto i suoi occhi erano perfettamente funzionanti. Ciò che sembrava innocuo dal punto di vista clinico, nel dominio spettrale dell’OCT si è rivelato un’architettura altamente complessa del corpo vitreo, del tutto invisibile per l’occhio non allenato, ma una piccola opera d’arte per le specialiste e gli specialisti della retina.
Corpo vitreo affetto da ansia di separazione
Evidentemente, il corpo vitreo soffriva di ansia di separazione: invece di staccarsi correttamente dalla retina, è rimasto attaccato in zona centrale alla foveola e lateralmente al confine tra lo strato di fibre nervose e l’ILM (vedere le singole frecce nella figura b, che corrisponde a una parziale schematizzazione della figura a; entrambe le figure si riferiscono all’OCT del caso pratico).
La membrana limitante posteriore del corpo vitreo (doppie frecce, in zona verde) mostrava una chiara scissione laterale, presumibilmente dovuta ai costanti movimenti oculari. Di conseguenza, la foveola centrale si è legger mente sollevata e si è sviluppato un edema maculare cistoide (in blu, freccia orizzontale). La cosa rassicurante: gli strati retinici esterni (OR, riquadro rosso) sono rimasti completamente intatti, il che spiega la buona acutezza visiva.
Come interpretare tutto ciò?
Qual è il trucco a cui attenersi in presenza di OCT così complesse? Per prima cosa individuare i quattro scomparti «normali» per orientarsi meglio! Il normale corpo vitreo, la retina, la coroide e la sclera (rivestimento esterno del bulbo oculare) si distinguono chiaramente sul lato destro dell’immagine. La zona ellissoide «sollevata al centro» (una parte di segmento dei fotorecettori) non è causata dalla trazione, bensì rappresenta semplicemente l’elevazione di questa zona, che non è sempre visibile ed è determinata dall’elevata densità di recettori (la cosiddetta «single hump»).
Al paziente è stato consigliato un controllo OCT dopo circa tre settimane. Anche dopo nove mesi, il corpo vitreo ha rifiutato qualsiasi iniziativa di separazione, rimanendo ostinatamente fisso, senza alcun deterioramento clinico o di immagine.
E il paziente? Si è abituato ai guizzi facendosene una ragione e sottoponendosi a controlli regolari. In sintesi: non tutti i referti OCT «belli» sono un buon motivo per recarsi in sala operatoria. A volte sono sufficienti un po’ di pazienza e una sana dose di umorismo. Ricordiamo che a questo episodio non è ancora stata posta la parola fine.
Gli autori dell’articolo
PD dr. med. Peter M. Maloca
Co-direttore OCTlab,
Università di Basilea,
Professore associato
Capogruppo Università di Basilea
peter.maloca@unibas.ch
PD dr. med. Pascal W. Hasler
Centro oftalmologico
Bahnhof Basel
Direttore OCTlab,
Università di Basilea,
Professore associato
PHasler@azbasel.ch